Nei giorni scorsi la Regione Toscana ha varato le linee di indirizzo in materia di tempi di “Vestizione e passaggio delle consegne” relativamente al personale del Comparto del Servizio Sanitario Regionale, in primo luogo gli infermieri.

Un atto dovuto, per evitare le innumerevoli richieste di indennizzo che avrebbero fatto seguito alle recenti sentenze che hanno riconosciuto il diritto al compenso per i 15 minuti necessari agli infermieri ed agli altri professionisti sanitari, per vestire l’uniforme ed avere il passaggio di consegne dai colleghi prima dell’inizio del turno di lavoro. 

Ho sempre considerato questa battaglia sindacale tanto giusta quanto deprimente, il fallimento di un patto sociale: quello che avrebbe portato una categoria di professionisti, ovvero gli infermieri, ad ignorare pochi minuti spalmati su un turno di 7-8 ore, se solo il Governo della sanità avesse riconosciuto uno stipendio adeguato alle loro responsabilità e se fossero state pianificate dotazioni di organico bilanciate con i crescenti carichi di lavoro dell’assistenza.

Non ci si aggrappa al cavillo legislativo ed a pochi euro mensili, quando i rapporti con il datore di lavoro sono ottimali.

La battaglia giudiziaria per il tempo della vestizione e del passaggio delle consegne è però anche la prova di un altro fallimento del Sistema Sanitario Nazionale: è infatti la vittoria di Pirro di una categoria professionale, quella infermieristica, degradata ad operaia di un sistema che, nella sua trasformazione in chiave aziendalistica, a metà degli anni Novanta, ha cambiato un’organizzazione dell’assistenza che – pur con il difetto di essere totalmente medicocentrica – era fondata sul risultato della cura della persona, in una basata sui tempi e metodi finalizzati al conseguimento degli obiettivi di pareggio del bilancio o profitto.

In un taylorismo dell’assistenza, insomma.

Per chi non lo conosce, il taylorismo è una teoria che prende il nome dal suo fondatore, Frederick Winslow Taylor, che nel 1911 elaborò un metodo di organizzazione scientifica del lavoro basato sulla razionalizzazione ed ottimizzazione economica del ciclo produttivo, scomponendo e parcellizzando i processi di lavorazione.

Per realizzare un singolo prodotto occorre una serie di singoli movimenti fisici, cui Taylor sosteneva che dovessero essere assegnati tempi standard di esecuzione.

Pertanto, per ogni processo di lavorazione era necessario prevedere tre fasi:

1. analizzare le mansioni da svolgere in modo scientifico, con un calcolo matematico dei tempi e dei metodi di lavoro;
2. creare un prototipo teorico di lavoratore adatto ai vari tipi di mansione;
3. selezionare, introdurre e formare in azienda il lavoratore assegnandolo alla mansione a lui più idonea, monitorandone costantemente i tempi di esecuzione, per farlo meglio rispondere al modello teorico.

Il metodo di organizzazione del lavoro ebbe grande successo nei primi decenni del XX secolo, venendo applicato in larga scala, tra gli altri, da Henry Ford per la sua industria automobilistica e venne immortalato sul grande schermo da Charlie Chaplin nel suo meraviglioso “Tempi moderni”.

 

Ora, tagliamola corta e giungiamo dritti al punto.

Vi siete mai accorti che una procedura infermieristica può essere parcellizzata in singole azioni e movimenti? Avete mai notato che l’esecuzione delle tecniche in un modo piuttosto che in un altro ottimizza i tempi?

Quante volte vi siete sentiti sotto pressione perché dovevate terminare i prelievi od il giro flebo prima della visita medica, anche se quella maledetta vena non si trovava?

Lo sapevate che in UK è previsto un target di trattamento e dimissione dei pazienti entro 4 ore nel 95% dei casi, al di sotto del quale i manager del Dipartimento devono risponderne al board (cioè il Consiglio di amministrazione) del Trust (in Veneto, ad esempio, si stanno sperimentando target simili per i codici bianchi)? E che le visite domiciliari dei care worker (che non sono gli infermieri, ma una sorta di badanti fornite dal community team, i servizi infermieristici di comunità), nelle quali il paziente dovrebbe essere lavato, vestito, nutrito e vedersi somministrate le terapie prescritte, devono durare 15 minuti (sì, avete letto bene)?

Tutti gli esempi qui menzionati sono una dimostrazione del fatto che oggi l’assistenza in sanità è pregna dei principi del taylorismo.

Non che i medici ne siano esenti, altrimenti non verrebbero previsti, ad esempio, tempi standard di esecuzione di ogni tipologia di intervento chirurgico, sulla base dei quali formare le liste operatorie, oppure obiettivi di performance nel ricovero e dimissione sulla base di specifiche diagnosi: l’ormai celeberrimo e consolidato sistema DRG.

Imporre tempi standard di esecuzione, sulla base di metodologie standard (mi si perdoni la ripetizione), espresse in procedure operative non è necessariamente un male, poiché il sistema sanitario, in particolar modo quello pubblico, necessita di fornire obiettivi di trattamento e cura alla popolazione entro limiti il più possibile certi e ragionevoli, altrimenti fallirebbe la sua intrinseca mission.

L’assistenza ai pazienti, però, non è un’industria manifatturiera, per cui l’applicazione, consapevole o meno, del taylorismo mostra tutte le sue carenze non solo quando si tratta di gestire casi complessi, che richiedono un impiego di risorse superiore a quelle medie, ma anche quando in generale le risorse produttive impiegate sono scarse, in termini di mezzi e risorse umane, soprattutto per colpa di un Governo della sanità (quello italiano) che, sempre per perseguire obiettivi di bilancio, si è illuso di rientrare del deficit accumulato in decenni di gestione inefficiente, tagliando trasversalmente costi e servizi, anche essenziali.

Ne deriva, quindi, un vero e proprio sfruttamento della principale (da un punto di vista quantitativo) forza lavoro della sanità: gli infermieri, che, di fronte alla progressiva riduzione dei mezzi forniti ed all’estraniamento dalle scelte organizzative, perdono spesso di vista il loro senso di autonomia e responsabilità e vivono sentimenti di alienazione, che si traducono poi nel “timbro il cartellino e faccio solo il minimo che mi compete”, “faccio così perché mi hanno detto di fare così”, “la faccio sbrigare al medico, che lui prende di più e per lo stipendio da fame che guadagno non ne vale la pena”.

Logico che poi si scatenino guerre sindacali (giuste, come già osservato, ma che tristezza!) sui 15 minuti necessari per indossare l’uniform…pardon, la divisa, sui buoni pasto,  su indennità di vario tipo. Ci si sente operai, si agisce da operai.

Questo post vuole allora essere occasione di rilancio dell’intelligente discussione iniziata qualche giorno addietro sulle pagine social di Facebook dall’ottimo Nicola Draoli, Presidente del Collegio Ipasvi di Grosseto, che auspica una diversa organizzazione del lavoro dell’assistenza, in cui non si debba più timbrare il cartellino e nel quale ci si concentri sugli obiettivi da raggiungere, dedicando maggiore attenzione ai casi complessi e garantendo continuità di cure, soprattutto nel passaggio della presa in carico del paziente dall’ospedale al territorio, che la sanità “tayloristica” non garantisce.

Il sistema ipotizzato è molto vicino all’utopia, ma realizzabile.

In Inghilterra molti Trust, ad esempio, non richiedono la timbratura del cartellino.

Si basano su un rapporto fiduciario azienda – lavoratore che in Italia suscita risate amare solo a menzionarlo.

In Inghilterra ogni giorno un nurse in charge (diverso) assume la responsabilità del conseguimento degli obiettivi quotidiani dell’Unità Operativa.

In Inghilterra i matron ed i nurse manager hanno responsabilità di risultato nel medio termine e ne rispondono ai loro superiori, quindi non hanno limiti di orario.

In Inghilterra è poi prevista la dimissione sulla base del package of care, pacchetto di assistenza, dei pazienti con complesse problematiche sanitarie e socio-sanitarie, analogo al piano assistenziale individualizzato nei casi di dimissione protetta, che dovrebbe essere anch’esso garantito, anche se mi è personalmente capitato di osservare casi in cui il PAI è stato completamente ignorato.

In Inghilterra, infine, ogni infermiere è un professionista in grado di adottare decisioni sull’assistenza dei pazienti, nei limiti della sua competenza e ruolo: in buona sostanza, il modello desiderato, che trova applicazione in Inghilterra – pur con i limiti prima accennati – sarebbe un adattamento del modello di primary nursing, che in Italia porterebbe ad una intensa rivisitazione non solo del modello organizzativo per compiti e funzioni – che non riesce ad oggi a liberare la categoria dalle sabbie mobili del mansionario – ma anche culturale.

Un modello, a mio parere, non sempre applicabile a tutti i contesti operativi ed a tutti i pazienti –  il taylorismo funziona bene nei “casi” standard – ma che varrebbe la pena implementare. In un sistema, però, fondato su risorse umane e strumentali finalmente adeguate.

In chiusura, vi propongo un breve ed ironico video confezionato dall’Unison, il secondo sindacato infermieristico inglese, che metteva alla berlina l’assurdo limite di 15 minuti imposto dai Councils, le autorità locali, oggi portato (ma solo nell’80% dei casi, secondo statistiche del 2017) a mezz’ora per le visite domiciliari dei care workers: