Problematiche penali dell’assistenza infermieristica dell’emergenza urgenza

L’avevo promesso, ho mantenuto la promessa.
Qui di seguito il mio intervento, che terrò il 25 novembre presso il convegno organizzato dal Nursind Pescara sul tema degli aspetti penali dell’emergenza-urgenza.
Lo potete scaricare, commentare, vi ci potete anche addormentare sopra.
Buona lettura.

Non esiste alcuna normativa, in Italia, che qualifichi la figura del soccorritore volontario.

Il D.P.R. 27/03/1992, che istituisce il sistema nazionale di emergenza sanitaria ed il numero unico 118, non specifica né definisce il ruolo del soccorritore.
Non c’è dunque differenza tra il soccorritore volontario e quello assunto tramite contratto di lavoro a tempo indeterminato: in entrambi i casi la professione non è regolata.
Pertanto, non si configura per il soccorritore, paradossalmente, l’esercizio abusivo della professione (art. 348).
E’ quindi sufficiente il superamento di un corso Regionale per ottenere la qualifica di soccorritore.
I corsi cambiano da Regione a Regione e solo in alcuni casi è previsto il riconoscimento reciproco.
Secondo l’art. 358 del Codice Penale, medico ed infermiere sono incaricati di pubblico servizio in quanto, pur non essendo pubblici ufficiali con le funzioni proprie di tale status (certificative, autorizzative, deliberative), svolgono comunque un servizio di pubblica utilità presso organismi pubblici in genere. Ciò significa che mentre il comune cittadino, in caso di emergenza, è tenuto semplicemente ad allertare i servizi di soccorso, non essendo tenuto a prestare direttamente assistenza alla vittima e rispondendo in caso contrario di omissione di soccorso (art. 593), il medico o l’infermiere rispondono di omissione o rifiuto di atti d’ufficio (art. 328 C.P.), in quanto incaricati di pubblico servizio.
Anche il soccorritore può definirsi incaricato di pubblico servizio (art. 358 C.p.); pur agendo nell’ambito di un’attività disciplinata nelle forme della pubblica funzione, non ha i poteri tipici di questa, ma non svolge semplici mansioni di ordine, né presta opera meramente materiale.
Può il soccorritore definirsi invece un esercente una professione sanitaria?
L’esercente le professioni sanitarie può considerarsi un professionista che ha conseguito una speciale abilitazione dello Stato, in virtù del quale possono essere effettuate attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.
La domanda assume rilevanza alla luce dell’art. 1, comma 3, della Legge 189/2012 (Legge Balduzzi), peraltro oggetto di una recente revisione attraverso la proposta di legge Gelli, in discussione in Parlamento: “L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve“.
La legge Balduzzi ha fatto sorgere due problematiche: 1) non esiste gradazione della colpa nel Codice penale, ma solo in quello civile; 2) il soccorritore non infermiere o non medico è incluso nella previsione normativa?
Alla seconda domanda si può immediatamente rispondere che, mancando una qualificazione giuridica, il soccorritore è un esercente le professioni sanitarie solo se è un infermiere od un medico.
In Italia, dunque, esiste una vistosa lacuna normativa, che nei Paesi anglosassoni è stata colmata da decenni. In Inghilterra, in effetti, la professione di soccorritore (paramedic) segue un percorso formativo completamente diverso, che prevede un corso universitario della durata di 3 anni.
Si può lavorare come soccorritore conseguendo il titolo di paramedic e presentando domanda per lavorare con un servizio di ambulanze, oppure lavorando su di esse come studente ed al tempo stesso effettuare il corso.
Si tratta quindi di una professione diversa da quella di infermiere, per cui un infermiere laureato in Italia che intenda svolgere la professione di paramedic in Inghilterra non otterrà il riconoscimento automatico del titolo.
Il paramedic è comunque un tecnico, abilitato anche a somministrare farmaci ed a intubare.

Allo scopo di sensibilizzare l’opinione pubblica sulla necessità di regolare la figura del soccorritore, il Quotidiano online Emergency Live ha diffuso il 1° Aprile di quest’anno la seguente notizia: ” Dal primo gennaio 2019, stando al Decreto di riforma del Terzo Settore, sui mezzi di soccorso non potranno più sedersi i volontari, ma soltanto “personale assunto con contratto regolare e in possesso dei requisiti richiesti dalla conferenza Stato-Regioni” ed elencati nel decreto attuativo che sarà pubblicato nei prossimi mesi. Sui mezzi potranno salire quindi solo medici, infermieri d’area critica (specializzati) e la nuova figura del soccorritore professionale avanzato, che sarà in sigla SPA. Il volontario potrà ancora fare i trasporti sanitari di base e i servizi sociali, ma non l’emergenza.
Grazie ad alcune fonti presso il Ministero della Sanità abbiamo la possibilità di elencare alcuni dei requisiti minimi per salire in ambulanza dal 2019:
Formazione triennale in una scuola specializzata per la formazione in emergenza;
Certificati BLSD ERC o AHA;
Abilitazione e iscrizione nel nascente Albo Professionale dei Soccorritori Sanitari”.
Si trattava, però, solo di un…pesce d’aprile!
Elementi soggettivi del reato.
Si definiscono tali:
  • Il dolo;
  • La colpa;
  • La preterintenzionalita’ (che è presente solo nella fattispecie di omicidio, art. 584 C.P.)
A differenza che nel diritto civile, come già evidenziato, in quello penale non esiste alcuna gradazione della colpa in lieve e grave, ma nella giurisprudenza ci si richiama comunque agli stessi criteri presenti in ambito civilistico.
La colpa generica e’ determinata da imprudenza, negligenza ed imperizia.
Per determinare la sussistenza di una di queste fattispecie si fa di volta in volta riferimento al modello di persona ideale in un dato contesto di tempo e luogo (dunque il buon padre di famiglia, ma anche il buon infermiere, il buon medico, e il buon soccorritore).
La colpa specifica e’ determinata dalla violazione di leggi, regolamenti, ordini o discipline.
Qualunque sia l’elemento soggettivo della condotta fattispecie di reato, vi sono circostanze che rendono l’autore esente dalla condanna: si tratta delle cosiddette esimenti, come lo stato di necessità (art. 54 C.P.).
Per effetto dell’operatività dell’esimente, gli operatori sanitari non medici possono somministrare farmaci od eseguire interventi tecnico-assistenziali altamente specialistici (ad es. una tracheostomia od una intubazione) in condizioni di emergenza e in assenza del personale medico.
Le esimenti penali sono, in generale. condizioni che determinano la non rilevanza come reato di condotte che altrimenti, ovvero in mancanza di quelle condizioni, costituiscono fattispecie di reato.
Quelle applicabili all’emergenza – urgenza sono:
  • Il consenso dell’avente diritto (art. 50 C.P.);
  • Lo stato di necessità (art. 54 C.P.).
Quest’ultima condizione autorizza, ad esempio, l’esecuzione di prestazioni cliniche e di trattamenti invasivi anche quando il consenso sarebbe negato dal paziente, ad esempio una trasfusione per un Testimone di Geova (Cass. sez. III, 23 febbraio 2007, n. 4211).
Quale tipo di elemento soggettivo del reato può invece configurarsi nell’operato di infermieri che somministrano farmaci senza prescrizione in regime di urgenza, ma non di emergenza?
La questione è di scottante attualità: basti pensare al recente caso della sospensione, da parte dell’Ordine dei medici di Bologna, di nove medici che avevano autorizzato gli infermieri impegnati sulle ambulanze a somministrare farmaci senza prescrizione medica ne’ scritta ne’ verbale, ma solo attenendosi a protocolli operativi e linee guida.
In generale, gli infermieri presenti sulle ambulanze dovrebbero sempre poter somministrare farmaci senza previa prescrizione medica, purché ricorrano le seguenti condizioni (secondo la Società italiana della medicina di emergenza-urgenza e l’Italian resuscitation council):
1. Specifico percorso formativo accreditato e finalizzato al trattamento anche farmacologico delle patologie tempo-dipendenti in ambito di emergenza territoriale.
2. Protocolli Condivisi ed emanati ufficialmente dal Direttore della Centrale Operativa 118 competente per territorio (concordati con il Responsabile Territoriale, nelle realtà nelle quali sussiste tale figura).
3. Addestramento continuo, anche tramite tecniche di simulazione avanzata, e audit periodico su casi clinici e problematiche specifiche;
4. Disponibilità di continuo contatto tra gli infermieri di emergenza territoriale, il Medico di Centrale Operativa e i Medici del Dipartimento di Emergenza, anche tramite reti Telematiche e di Telemedicina.
La regione Trentino Alto – Adige ha comunque autorizzato con Legge Regionale anche i soccorritori volontari a somministrare farmaci, previo superamento di un corso preparatorio.
In assenza di queste condizioni, l’infermiere compie il reato di esercizio abusivo della professione medica (art. 348 Codice penale), punibile solo per dolo.
Il triage.
Con il termine triage, in Pronto Soccorso, si intende un insieme di procedure codificate che permettono la valutazione delle priorità assistenziali delle persone che si presentano, stabilendo un ordine di accesso alla visita medica ponderato alla gravità dei sintomi accusati.
Gli obiettivi del triage sono:
  • Assicurare immediata assistenza al malato che giunge in emergenza;
  • Indirizzare alla visita medica i pazienti secondo un codice di priorità;
  • Identificare le priorità e l’area più appropriata di trattamento;
  • Smistare i pazienti non urgenti;
  • Ridurre i tempi di attesa per la visita medica;
  • Migliorare la qualità delle prestazioni professionali del personale in Pronto Soccorso;
  • Valutare periodicamente le condizioni dei pazienti in attesa;
  • Fornire informazioni sanitarie ai pazienti e ai loro familiari.
Nello stabilire la priorità si assegna un codice colore.
In seguito all’aggiornamento dell’intesa Stato – Regioni del Marzo 2016, i codici colore sono stati abbandonati per lasciare posto a codici numerici, con una precisa tempistica di trattamento.
E’ stata inoltre riconosciuta maggiore autonomia agli infermieri.
Il triage è svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato (secondo gli Atti d’Intesa Stato – Regioni del 1996 e del 2001), purché il P.S. preveda un’affluenza superiore a 25.000 accessi l’anno. Il triagista è sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso.
Egli effettua una prima anamnesi per identificare condizioni potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per ciascun paziente, al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.
Dopo una prima valutazione sulla porta o presso il banco di accettazione, l’infermiere procede a raccogliere i dati, ovvero interroga il paziente o i suoi accompagnatori per determinare il sintomo principale e rileva i parametri vitali; può, inoltre, utilizzare alcune strumentazioni specifiche per acquisire ulteriori informazioni (ad esempio, elettrocardiogramma).
Infine, in caso di dubbio può chiedere un parere al medico.
Terminata la valutazione, a seconda della gravità delle condizioni del paziente, l’infermiere assegna un codice di priorità, identificato con un colore, secondo i criteri definiti dal Decreto del Ministero della Salute 15 maggio 1992: rosso, giallo, verde o bianco.
Il triage, dunque, non consiste nella formulazione di una diagnosi, ma nella determinazione delle priorità assistenziali in base ai segni ed alla sintomatologia riferita dal paziente.
Se l’infermiere triagista formulasse una diagnosi si configurerebbe esercizio abusivo della professione medica (art. 348 C.P.).
Il triage è realtà consolidata in Italia da decenni.
Non si può affermare lo stesso, invece, per il see and treat (cfr. tuttavia la recentissima sentenza del Tar Lazio n. 10411/2016 del 19.10.2016), che ancora stenta ad affermarsi a livello nazionale.
Il see and treat, espressione inglese che si può tradurre letteralmente con “vedi e tratta”, è un protocollo che deriva da un modello organizzativo inglese, nel quale gli infermieri accuratamente formati, in base alle loro competenze scientifiche, sono in grado di gestire e dare una risposta a problematiche cliniche di natura minore e che quindi non richiedono accertamenti diagnostici e strumentali, con una significativa riduzione dei tempi di attesa in Pronto Soccorso.  
Il pericolo più grave per l’infermiere triagista, sotto il profilo penale, nasce dall’attribuzione al paziente di un codice di gravità inferiore rispetto alla reale entità del problema che ha determinato l’accesso al pronto soccorso. Un esempio su tutti è quello riportato nella sentenza del Tribunale di Milano del 5 luglio 2007, secondo cui risponde di omicidio colposo l’infermiere che ha attribuito il codice verde ad un paziente che presentava toracalgia (senza ulteriore sintomatologia) e che successivamente è morto di arresto cardiocircolatorio nell’attesa di essere visitato (circa 6 ore), senza che l’infermiere rivalutasse le condizioni del paziente, nonostante un progressivo peggioramento e le continue richieste di intervento della moglie.
Può comunque un Pronto Soccorso rifiutare di prestare assistenza ai cittadini che vi si rivolgono?

Nel corso del 2016, il Pronto Soccorso dell’Ospedale di Romford (nord-est di Londra), permanentemente afflitto da strutturali carenze di organico e gravato da un flusso di pazienti in costante incremento, ha adottato, dapprima in via sperimentale e da quest’autunno in via definitiva, ha adottato un nuovo modello di gestione degli accessi: un medico (ma potrebbe essere benissimo un infermiere triagista) valuta “alla soglia” le richieste di accesso, reindirizzando al medico di famiglia (GP) od al farmacista tutti i pazienti che non necessitano di cure urgenti.
Il risultato è caso così positivo (in termini di riduzione dei tempi di attesa e di concentrazione del personale sui casi urgenti) che il Sindaco di Londra ne ha auspicato l’estensione a tutti i Pronto Soccorso più affollati della capitale inglese.
Sono stati reindirizzati al medico di famiglia, al farmacista o rimandati a casa pazienti con emorroidi o punti da una vespa (ma senza shock anafilattico o reazione allergica di sorta).

L’assistenza ad un paziente, come dimostra il caso di Romford, può quindi legittimamente essere rifiutata. In limitati casi, ciò è ammissibile anche secondo la legislazione italiana. Il medico di medicina generale (medico di famiglia) può infatti legittimamente rifiutare di effettuare una visita indebitamente chiesta come urgente, se ha elementi obiettivi e certi per ritenere fondatamente inesistenti i motivi dell’urgenza stessa. (sentenza n. 2892 del 12 aprile 1986 della VI sez. Cass. Penale e sentenza n. 4168 del 19 aprile 1995 sez. VI Cass. Pen.).  
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