Gli indicatori di qualità in A&E.

Gli indicatori di qualità clinica in A&E sono stati introdotti nel 2011 dal Department of Health, allo scopo di fornire una visione bilanciata ed onnicomprensiva sulla qualità di cura nei servizi di emergenza, includendo gli outcomes, l’efficacia clinica, la sicurezza e l’esperienza, tanto quanto la tempestività e superando il focus isolato sulla rapidità di cura, ovvero sul target delle 4 ore, originariamente introdotto nel 2004.
Nessuno di loro viene quindi preso in considerazione singolarmente, ma nel loro insieme costituiscono un barometro della qualita’ dei servizi di A&E in Inghilterra, che sono suddivisi in tre tipologie:

  1. Type 1 (Major);
  2. Type 2 (Specialist):
  3. Type 3 (Minor Injury Unites and Walk-in Centres).

Gli indicatori vengono inoltre valutati congiuntamente ai NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Quality Standards ed agli NHS Outcomes Framework, per dare un panorama globale della qualità dell’emergency care. Le statistiche risultanti dall’impiego degli indicatori vengono pubblicate regolarmente sui siti web dei Trust ed esposte collettivamente sul sito dell’NHS Digital, per consentire all’opinione pubblica di venirne a conoscenza.
Il Department of Health ha individuate nel complesso 8 indicatori, che esamineremo nel dettaglio.

1) Ambulatory care, ovvero numero di admission per condizioni gestibili in sede extraospedaliera, per condizioni come la Deep Vein Trombosis (DVT) e e la cellulitis.

Le evidenze scientifiche suggeriscono infatti che una elevata percentuale di casi possono essere trattati in sede ambulatoriale, nel 60/90% dei casi di cellulitis e nel 90% in quelli di DVT.

2) Tasso di re-attendance in A&E entro 7 giorni da quello precedente.

Opinioni di esperti suggeriscono che si può considerare accettabile un tasso inferiore al 5%, ma uno inferiore all’1% potrebbe indicare un’avversione al rischio, ovvero un eccessivo respingimento.

3) Tempo totale speso in A&E (dal momento della registrazione), per pazienti ricoverati e non.
E’ probabilmente l’indicatore più famoso. Molti giornali, perfino i tabloid, pubblicano articoli ricordando infatti che il tempo di attesa massimo non deve superare le 4 ore, prima dell’accettazione o del ricovero; ciò deve verificarsi nel 95% dei pazienti che accedono ai servizi di emergency care in un determinato giorno. La singola attesa più lunga, inoltre, non deve superare le 6 ore, non essendovi evidenze che giustifichino una permanenza ulteriormente prolungata, mentre la letteratura internazionale ha dimostrato che il rischio di adverse outcomes aumenta se la durata è compresa tra le 4 e le 6 ore.

4) Percentuale di pazienti che abbandonano l’A&E dopo essere stati ricevuti e registrati, ma prima di essere visti da un clinical decision maker (in genere, il triagista).

Anche questo tasso dovrebbe rimanere inferiore al 5%, mentre livelli più alti riflettono una insoddisfazione dei pazienti, dovuta alla carenza organizzativa.

5) Feedback sul servizio da parte dei pazienti.

Chiunque lavori in UK conosce il Friends and Family Test, ovvero la scheda di feedback che viene rilasciata ad ogni paziente e/o ai loro carers e che dovrebbe essere compilata dal maggior numero possibile di loro, in modo da ricevere descrizioni narrative dell’esperienza vissuta con i servizi di emergency care. Ogni tre mesi (quarterly), ogni Trust dovrebbe divulgare un rapporto sulla patient experience e il rapport medesimo dovrebbe costituire elemento per l’adozione di decisioni cliniche.

6) Tempo trascorso dall’arrivo all’assessment iniziale.

Questo indicatore si applica esclusivamente agli arrivi in ambulanza, ma dovrebbe applicarsi anche ai major cases, per i quali, tuttavia, non esiste ancora una definizione specifica. Buona pratica consiste nell’effettuare l’assessment entro 20 minuti dall’arrivo. Per arrivo si intende il momento in cui si riceve l’handover, o comunque 15 minuti dopo l’arrivo dell’ambulanza in A&E. In pratica, questo significa che il paziente deve essere valutato entro 35 minuti dal momento in cui l’ambulanza si ferma all’ingresso dell’Accident and Emergency Department. Una percentuale del 95% dei casi esaminati oltre i 15 minuti puo’ tuttavia suggerire la necessità di operare dei miglioramenti.

7) Tempo dall’arrivo fino all’esame da parte di un decision making clinician (ovvero un professionista che puo’ stabilire un management plan ed un discharge).

Il tempo dall’inizio del trattamento dovrebbe essere minimizzato, ma senza pregiudicare gli altri indicatori. Esperte opinioni cliniche suggeriscono che I pazienti dovrebbero essere esaminati da un decision maker entro 60 minuti dall’arrivo, ma questa tempistica potrebbe essere lunga per casi piu’ gravi, come sepsi, stroke, infarto miocardico.

8) Consultant sign-off, ovvero percentuale di pazienti appartenenti a determinati gruppi ad alto rischio (es. Adulti con dolore toracico non traumatico, bambini di età inferiore ad un anno febbrili) che si presentano negli A&E Type 1 e 2 e che vengono esaminati da un emergency medicine consultant prima del discharge.

Opinioni esperte indicano che tutti i pazienti che si presentano con queste sintomatologie dovrebbero essere esaminati da un consultant. Nei fatti, questo può risultare particolarmente complicato, per cui è comunque accettabile un assessment da parte di un senior trainee (ST4 o superiore) o da personale con sufficiente esperienza nei servizi di emergency medicine, sebbene questo debba avvenire in circostanze eccezionali, allo scopo di ridurre al minimo i rischi per i pazienti.

Gli indicatori precedentemente indicati stanno comunque costituendo una sfida sempre più difficile da fronteggiare per gli A&E dell’NHS, tanto che, in relazione al famoso limite di permanenza delle 4 ore, la barra fu inizialmente fissata al 98% dei casi, per scendere poi al 95% nel 2016.

Ultimamente, il Department of Health, dietro pressioni dei Trust, sta pianificando di abbassarla ulteriormente al 90%.

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